Ⅰ難治性下痢症診断アルゴリズムの解説
４血便・粘血便・便潜血反応陽性の下痢
1）病態
感染性腸炎と肛門病変が除外された血便（粘血便含む）では，腸管粘膜の損傷を伴う病変が大腸の一部，もしくは全大腸に存在するのが一般的である．原因としては，免疫異常に伴う炎症，潰瘍形成，血管異常，虚血，ポリープを含む腫瘍性病変が考えられる．ポリープが原因となっている場合，ポリープ頂部の粘膜は脆弱かつ炎症のために易出血性となっている．また，横行結腸より口側の大腸，小腸からの出血では，顕血便とはならないことも多く，便潜血陽性患者として，出血の原因を考える必要がある．
2）検査法
下記のような検査を進めることになるが，ほとんどの症例で，確定診断には内視鏡検査と粘膜病理組織検査が不可欠である．
①便検査：便細胞診（ギムザ染色による便中好酸球の検出（シャルコ・ライデン結晶），便中ヘモグロビン（血液混入の確認），便中カルプロテクチン（炎症性腸疾患の診断補助），感染性腸炎の再確認
②血液検査：
・一般検査：血算，生化学（CRP，総蛋白，アルブミンなど），赤血球沈降速度，白血球分類
・アレルギー用採血：IgE，IgE-RAST，アレルゲン特異的リンパ球刺激試験（ALST）検査など
・免疫不全関連検査：免疫グロブリン，補体，リンパ球サブセット，PAH/ConA，FCM解析など
③内視鏡検査：下部消化管内視鏡検査，上部消化管内視鏡検査，カプセル内視鏡検査，小腸バルーン内視鏡検査
④病理組織検査
⑤画像検査：腹部超音波検査，MR-enterography
⑥遺伝子検査：サンガー法（特定の疾患除外），全エクソーム解析
3）鑑別疾患
①炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎，クローン病など）
②免疫異常に関連した腸炎（IPEX症候群，慢性肉芽腫症関連腸炎など）
③食物蛋白誘発性腸症，好酸球性腸症
④セリアック病など
特に，食物蛋白誘発性腸症，好酸球性腸症，セリアック病などは，食物抗原を原因として腸管炎症を生じていることから，食物除去により著明な改善をみることがある．一方で，炎症性腸疾患や免疫異常に関連した腸炎であっても，食餌制限による一定の改善を認めるため，注意深い鑑別が必要である．なお，セリアック病については日本人の症例はほぼ皆無であるが，近年，外国人を診察する機会も増えており，鑑別疾患として無視できない．診断には抗グリアジン抗体，組織トランスアミナーゼ抗体の検出が有用であるが，わが国での検査は困難である．
